Il carcinoma tiroideo è la più comune neoplasia maligna del sistema endocrino.
Pur essendo la patologia nodulare molto frequente solo una piccola percentuale di noduli sono maligni 5%.
Il carcinoma della tiroide rappresenta l’ 1% di tutte le neosplasie maligne ed è in aumento negli ultimi anni.

Classificazione:

Le neoplasie tiroidee ben differenziate (papillare e follicolare) sono i più frequenti e hanno una evoluzione lenta.

DIAGNOSI:

1. Accurata anamnesi
2. Palpazione del collo
3. Ecografia

L'ecografia è una tecnica sicura, indolore, non invasiva, per ottenere una immagine della tiroide, senza l'uso di raggi X o l'iniezione di sostanze radioattive. Si avvale dell’utilizzo di un trasduttore lineare ad alta frequenza (7,5-13 MHz) che invia e riceve ultrasuoni (suoni ad altissima frequenza che non possono essere uditi dall'orecchio umano) che vengono riflessi in misura diversa dalle strutture del corpo; viene appoggiato sul collo dopo avervi deposto una piccola quantità di gel conduttore. L'immagine viene catturata ed elaborata da un computer e visualizzata su un monitor. E’ diventato l’esame di prima istanza per la valutazione dei noduli tiroidei.

Con l'ecografia si può:

• Definire il numero dei noduli
• Misurare i noduli solidi a partire da dimensioni di 3 mm e noduli cistici a partire da 2mm.
• Esaminare le caratteristiche:cistico, solido, misto
• Valutare i rapporti con le altre strutture del collo.
• Valutare la presenza di linfonodi sospetti nel collo.
• Seguire un paziente operato di tumore, per valutare una eventuale recidiva.
• Eseguire  l’agoaspirato ecoguidato.
• Con la tecnica color-doppler associata all'ecografia si puo' studiare la vascolarizzazione della tiroide o di un singolo nodulo

Ci sono delle caratteristiche ecografiche che orientano verso il sospetto di carcinoma:

• ipoecogenicità
• margini mal definiti
• assenza di alone ipoecogeno periferico
• microcalcificazioni
• ipervascolarizzazione
• differenza fra i diametri  

la diagnosi di natura del nodulo. Verso la metà del secolo scorso alcuni autori scandinavi ottennero la diagnosi attraverso l’analisi di campioni microscopici di materiale prelevato direttamente dal nodulo con un ago sottile (FNA: Fine Needle Aspiration). Visti i risultati la comunità scientifica internazionale accettò la metodica che venne universalmente applicata diventando uno strumento diagnostico insostituibile. La diffusione dell’ AGOASPIRATO venne favorita dalla dimostrazione che lungo il tragitto dell’ago non si verificano impianti di cellule neoplastiche e che non vi è alcun rischio di diffusione metastatica. Se eseguito da mani esperte l’agoaspirato ha una specificità e una sensibilità nel 95% dei casi.

Cosa può emergere dall’agoaspirato:

I) TERAPIA CHIRURGICA

La terapia del carcinoma >1 cm di diametro, secondo le linee guida dell’ATA (American Thyroid Association) è CHIRURGICA di tiroidectomia totale o near total ( rimane un frammento di tessuto <1 gr) per i seguenti motivi:

1. I carcinomi tiroidei sono spesso multicentrici cioè oltre al nodulo maligno principale ci possono essere altre localizzazioni molto piccole in altre zone della ghiandola.
2. La presenza di tessuto tiroideo residuo di certe dimensioni non permette di evidenziare con la scintigrafia total body eventuali metastasi e nemmeno di utilizzare la tireoglobulina come marcatore tumorale.
3. La presenza di tessuto tiroideo impedisce di trattare il paziente con radioiodio.
4. Riduce il rischio di recidiva

II) TERAPIA RADIOMETABOLICA
Il trattamento radiometabolico con iodio 131 viene eseguito dopo l’intervento per l’ablazione completa del residuo di tessuto tiroideo per evitare recidive e permette l’individuazione di eventuali metastasi regionali o a distanza. Viene eseguita solo in caso di carcinoma papillare o follicolare con particolare istotipo e generalmente quando supera il centimetro di diametro. Questo trattamento va fatto in condizione di ipotiroidismo per cui il paziente deve sospendere la L-tiroxina 30 giorni prima. Fortunatamente i progressi in questo campo sono sorprendenti infatti recentemente grazie all’uso del TSH umano ricombinante è possibile eseguire il trattamento con la dose di 100 mCi dopo somministrazione di rhTSH senza sospendere la L-tiroxina.

III) TERAPIA TSH SOPPRESSIVA
LLa soppressione del TSH con L-Tiroxina è un aspetto fondamentale del trattamento del carcinoma tiroideo differenziato. Lo scopo è quello di tenere il TSH basso per evitare stimoli sulla crescita di eventuali cellule residue senza peraltro creare nel paziente una condizione di ipertiroidismo. Secondo le linee guida dell’ American Thyroid Association il valore del TSH andrebbe tenuto soppresso < 0.1 mU/L solo nei pazienti ad alto rischio, mentre nei casi di carcinoma piccolo ben differenziato il valore andrebbe mantenuto nel range basso della norma.

IV) CHEMIOTERAPIA   
La chemioterapia per il carcinoma tiroideo è utilizzata solo in casi avanzati che non rispondono più al trattamento radio metabolico o radioterapico. Il farmaco utilizzato è la doxorubicina che, in base a recenti studi, agisce più efficacemente  dopo stimolo con TSH Umano Ricombinante

FOLLOW UP  
Il follow-up del carcinoma tiroideo differenziato comprende i controlli che verranno eseguiti nel corso degli anni per verificare la completa guarigione della malattia.Solo fino a pochi anni fa veniva eseguita ogni anno circa a seconda dei casi, una scintigrafia total body con iodio 131 con dosaggio di tireoglobulina in sospensione di L-tiroxina. Oggi con l’introduzione del TSH umano ricombinante non è più necessario provocare nella persona l’ipotiroidismo ottenendo dei risultati sovrapponibili.

IL TEST CON TSH UMANO RICOMBINANTE
Il carcinoma tiroideo è la più comune neoplasia maligna del sistema endocrino. Rappresenta il 5% circa dei noduli tiroidei.  Decorre spesso asintomatico e con funzionalità tiroidea normale fino a stadi avanzati. Le forme differenziate generalmente hanno una lenta crescita e una buona prognosi. Per questo motivo l’ecografia riveste sempre più un ruolo chiave nella diagnostica tiroidea. Lo studio citologico sul materiale prelevato con agoaspirato ecoguidato dal o dai noduli riscontrati permette la distinzione tra forme benigne, maligne o dubbie e da qui l’orientamento terapeutico mirato. 
Il follow-up, dopo il trattamento chirurgico e radiometabolico con iodio 131, ha lo scopo di verificare se il carcinoma è stato eradicato o se persistono residui e metastasi. Per anni il protocollo standard si è basato sulla misurazione della Tireoglobulina e scintigrafia total body con iodio 131 in condizione di ipotiroidismo dopo sospensione di tiroxina per un mese, da ripetere una volta all’anno per un periodo variabile in base al grading.
La recente introduzione nella pratica clinica del TSH umano ricombinante rhTSH (tireotropina alfa) rappresenta un notevole progresso perchè evita al paziente il periodico ipotiroidismo e, nei casi a basso rischio, anche la scintigrafia total body. Tale test, semplice e privo di importanti effetti secondari è stato introdotto negli Stati Uniti già dal 1998. Il rhTSH è in grado di promuovere la captazione dello iodio e la sintesi di Tireoglobulina nei carcinomi tiroidei differenziati in modo non significativamente diverso dall’ipotiroidismo. Se il valore di tireoglobulina aumenta rispetto al basale dopo il test, significa che persiste un residuo di tessuto tiroideo oppure sono presenti metastasi loco-regionali o a distanza del carcinoma. Ciò permette di selezionare i pazienti senza segni di malattia da quelli che necessitano di ulteriore approfondimento con scintigrafia total body ed eventuale nuova terapia radiometabolica con iodio 131.

CARCINOMA MIDOLLARE
Il carcinoma midollare origina dalle cellule parafollicolari della tiroide che producono Calcitonina e rappresenta circa il 10% dei carcinomi tiroidei. Può essere sporadico (80%) o familiare (20%). La forma familiare colpisce generalmente più ghiandole (surrene, paratiroidi) e è detta neoplasia endocrina multipla MEN 2a e b, nel 10% invece è trasmessa come patologia tiroidea isolata. La causa di questo particolare tipo di carcinoma è una mutazione del proto-oncogene RET. La diagnosi si basa sul dosaggio della Calcitonina che è prodotta dalle cellule parafollicolari e del CEA. L’agoaspirato se non si avvale della immunocitochimica per la calcitonina e cromogranina A, non sempre è dirimente nella diagnosi.

TRATTAMENTO

CHIRURGICO:
L’andamento clinico e la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma midollare dipende dalla completezza del trattamento chirurgico iniziale che prevede la tiroidectomia totale e l’asportazione dei linfonodi della parte centrale del collo. Si estende la linfoadenectomia qualora ci fossero altri linfonodi evidenti.

FOLLOW UP
Si basa sul dosaggio di Calcitonina e CEA. Se i valori restano bassi sia di base che dopo stimolo con pentagastrina si può pensare ad una remissione della malattia. Se ci sono segni di progressione di malattia vanno eseguiti esami strumentali come la 18-FDG-PET/TAC per localizzare le metastasi.
Questo carcinoma metastatizza frequentemente oltre ai linfonodi del collo, al fegato, polmoni e ossa.La terapia delle metastasi può essere chirurgica radioterapica o chemioterapica.